公立医院为提升运营的效率和效果、确保财务报表真实可靠、实现发展战略以及遵守法律法规，必须实行内部控制。2017年国务院办公厅关于《建立现代医院管理制度的指导意见》明确提出，要加强公立医院内部控制,规范经济活动，提高国有资产使用效益。当前，公立医院应从哪些方面入手加强内部控制体系建设，影响公立医院内部控制有效性的因素有哪些，这些问题都是研究的热点。但现有的相关研究，规范性研究居多，实证性研究极少，而且还局限在内控的某个影响因素上，对内控有效性缺乏全面的考量和研究。本文采用李克特量表法，基于内部控制理论，研究影响公立医院内部控制有效性的关键因素，并通过构建结构方程模型，对关键因素进行实证检验，为公立医院不断完善内部控制体系提供实践建议及方法支持。本文所需资料及数据，均通过问卷调查获得。
一、文献综述和研究假设
我国目前对公立医院内部控制有效性的研究重点集中在评价方法、评价体系构建、提高有效性的措施、影响有效性因素等方面。其中对有效性影响因素的研究，李慧玲等（2009）指出，内控环境、内控系统、内控的监督与评价是影响公立医院内控有效性的主要因素；余廉（2014）指出，内部控制环境因素、内部控制系统因素、信息与沟通因素、监督机制因素是影响公立医院内部控制有效性的主要因素。本文根据我国公立医院的实际情况，以促进公立医院内控体系的完善为目标，将内部控制有效性定义为：以持续监督为基础，完成内部控制制度计划和达到计划结果的程度。一指公立医院的内部控制制度本身有效；二指内控制度在公立医院实际运营时，能够得到彻底、不折不扣的贯彻执行并发挥作用，实现其目标。1.组织结构。聂晓云（2012）研究表明，公立医院建立内控制度和有效实施的前提是设置科学的组织结构和明确的权责分配。张红（2012）指出，组织结构的设置需考虑医院规模和业务流程特点，进而建立起科学规范的决策、执行和监督机制，有利于确保内部控制目标的实现。据此，本文提出第一个假设。H1:公立医院的组织结构越完善，其内部控制越有效。2.信息与沟通系统。近年来，我国大力发展“互联网+医疗”，但各部门、各医疗机构的医疗数据信息尚未实现充分共享。许冰（2011）认为，良好的信息系统是持续为医院管理层和相关部门提供财务及非财务信息的基础。信息化可以极大提高医院业务的运转和管理效率，内部控制的有效运转需要快捷的信息传导和反馈。据此，本文提出第二个假设。H2：信息与沟通系统越完善，公立医院内部控制越有效。3.执行与监督。在内部控制过程中，执行与监督是非常重要的环节。对监督检查发现的问题及时提出并报告整改，有利于完善医院内控制度，保证医院内控制度的有效性。据此，本文提出第三个假设。H3：执行与监督机制越完善，公立医院内部控制越有效。4.人员管理。王春莲（2012）认为，人员管理可以从人员素质和管理层成熟度两个层面来衡量。管理层位于医院组织架构的首脑地位，其内部控制理念和决策力决定了医院内部控制的整体水平和质量，进而影响内部控制的效率和效果。员工是医院内控制度建立、执行和监督的主要参与者，其道德水平和思想觉悟对内控的有效性影响很大。如果员工素质较高，那么就会快速提高内控效果。可见，人员管理通过作用于执行与监督的过程进而对内部控制产生正向影响。据此，本文提出第四个假设。H4：人员管理越好，其执行与监督效果越好，内部控制越有效。
二、研究方法与研究模型的构建
1.研究方法。目前，研究人员对公立医院内部控制有效性的研究大多采用规范研究。规范研究对基本理论的建立是有利的，但是没能注意到作为逻辑推理起点的假设判别和检验，据此得出的结论通常缺乏证据支持。考虑到涉及医院内部活动的具体运作，像管理水平这种变量很难直接测量出来，而且无法利用查阅资料的方式获取，故采用结构方程分析的方法检验本文提出的模型恰当性，进而在保证合理性的前提下，实现探索性研究。2.研究设计与研究模型的构建。本文采用李克特七点量表法设计问卷，利用问卷调查法收集数据分析内部控制的有效性。问卷着重对医院基本情况、医院内控的建立和执行情况、医院内控影响因素三个方面进行调查。
三、检验结果与统计分析
1.样本描述性统计。发放调查问卷480份，回收360份，有效问卷295份，问卷回收率为75%，有效回收率为61.45%。调研医院均为三级甲等医院包括专科医院和综合性医院，覆盖面广。调查对象主要为医院财务人员和各科室负责人，均有本科及以上学历，人员素质较高。卫生经济研究2018年11期总第379期2.问卷的可靠性分析。采用L．J．Cronbach所创的α系数对量表进行信度检验，将原始数据输入SPSS24.0软件，结果如表1所示，五个潜在变量的Cronbach’sα系数值均超过了0.80。由此可知，量表具有较高的可靠性，调查问卷内部信度通过检验。3.研究变量的验证性因子分析。验证性因子分析可以评价潜变量对指标体系的影响程度。潜变量共有5个，外生变量为“信息与沟通系统”、“组织结构”、“人员管理”、“执行与监督”，内生变量为“内部控制有效性”。运行Amos24.0软件的结果表明，5个构念的标准化因素负荷量均大于0.5，且达显著（见表1）；组成信度在0.8～0.9之间；平均变异数粹取量在0.45～0.75之间；t值都大于3.29，符合Hair(2009)、FornellandLarcker(1981)提出的标准：因素负荷量大于0.5，组成信度大于0.6，平均变异数萃取量大于0.5，多元相关系数的平方大于0.5。因此，5个构念均具有收敛效度。由此可知，问卷设计的题目可以恰当地表达并衡量潜变量。4.路径分析与拟合优度检验。参考Schreiber(2008)，McDonaldandHo(2002)，HoyleandPanter(1995)的意见，挑选了χ2、χ2与自由度的比值、比较拟合指数(CFI)、渐增式配适指标(IFI)、平均近似误差均方根(RMSEA)等指标进行结构模型的配适度评定，并运用Amos24.0软件进行结构方程模型的整体性检验。结果显示，各项拟合优度指标均符合统计检验的要求。4个标准化路径系数均达到0.01的显著性水平，从而本文的4个研究假设得以验证。
四、结论
通过上述分析可知，将影响公立医院内部控制的因素按重要性从大到小进行排列，依次为：人员管理、执行与监督、组织结构、信息与沟通系统。人员管理对内部控制的执行与监督具有显著影响，管理层应加强内部控制意识，努力提高员工素质，全体员工按要求严格执行内控制度，加强不同部门之间的监督，促进内控的有效运行。与此同时，医院应完善内部组织结构，做好内控体系的构建工作，并实施预算，以保证必需的资金，确保医院经营绩效和管理目标的实现。医院应借助“互联网＋医疗”的发展契机，提高信息化程度，进一步树立数据大融合、大共享、大应用思路，推动部门管理数据、机构业务数据的互联互通和集成应用，打破数据壁垒，提高医院的经营管理水平，确保医院持续、稳定、科学的发展。
