11月11日召开的“DRG付费国家试点城市支付改革论坛”上，首都医科大学医疗保障研究院发布了《2020年三季度疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点监测评估报告》（以下简称监测报告），包括试点城市工作进度总体情况、经验与亮点、主要问题和下一步工作等内容。

 

　　医保研究院应亚珍副院长在现场报告中指出，根据试点工作具体要求，本次监测对30个国家试点城市的分组方案、付费标准、结算细则、配套监管考核及指标体系等方面进行了评估。

 

　　结果显示，截至2020年第三季度，各试点城市试点进度情况虽然存在较大差异，但与去年相比有明显进展。整体来看，30个试点城市中，29个城市进度基本符合国家部署要求，具备了模拟运行的条件。

 

　　那么，在对30个试点城市运行情况的监测评估中，发现了哪些共性问题和个性问题呢？根据应亚珍副院长发言归纳如下：

 

　　共性问题

 

　　1.数据质量问题：本次监测评估结果显示，试点城市医疗机构上报的历史数据质量不高，导致DRG分组的准确性受限，病案首页数据质量较差，医院病案编码专业人员匮乏、编码能力不足等问题较为普遍。

 

　　2.编码规范问题：本次监测评估结果显示，不同地区、不同医疗机构采用的ICD编码版本不统一，部分一、二级医院采用的编码库无法实现与医保版疾病、手术（操作）编码的有效映射，亦无法实现对建立的映射关系进行检验和评估。

 

　　3.医保结算清单问题：尽管半年前国家医保局印发了《医疗保障基金结算清单》，但目前仍有超过一半的DRG付费国家试点城市没有应用规范的医保结算清单。同时，试点医疗机构存在医保结算清单与病案首页的使用规范及目的等方面的差异。

 

　　4.信息系统建设问题：信息系统对接与招标过程中，基础信息系统数据汇集存在障碍，信息系统委托建设存在因分包委托业务造成不同环节业务衔接上的问题。医保部门人员专业能力与精力不能满足试点工作，未能发挥医保部门对DRG付费方式改革的主导作用。

 

　　个性问题

 

　　1.部分城市缺少对国家版细分组与本地细分组评估结果的对比分析，存在选用版本不当的情况；部分城市采用以医院为单元的系数付费，与国家标准中逐步向“同级医院同病同价"、"同城同病同价"过渡的目标存在差异。

 

　　2.大部分城市仅沿用协议管理或审核管理模式，未明确指定对应的考核指标及评分标准。

 

　　3.监控审核技术手段不足，大部分城市未完成针对DRG付费的智能审核系统建设。

 

　　4.部分城市基础准备工作启动晚，目前只完成了疾病诊断和手术操作编码落地。部分城市居民医保核心业务系统与DRG结算系统对接存在问题，影响工作进度。

 

　　自2018年5月国家医保局成立以来，医保支付改革工作就被提上日程。现阶段，改革的大方向是在现有总额预算制度下探索更加精细化的复合、多元支付方式，包括DRG付费和DIP付费的国家试点均在进行中。无论DRG还是DIP，都对医院病案数据质量和精细化管理提出了更高的要求。

 

　　当前，DRG付费改革三年周期过半，同时浙江、广西等全省域启动DRG付费以及部分省级DRG试点城市或医疗机构工作的开展，对于各级医疗机构来说，都应进入备战DRG/DIP的阶段，夯实病案首页质量和信息化建设两大基石，善用管理工具，让高效、实用的信息化工具走进医院，让全流程数据治理助力医院，医院一定能从容迎接DRG付费改革的到来，得到合理的医保支付。