第一篇DIP基本知识

 

　　01

 

　　DIP是什么？

 

　　DIP是Diagnosis-InterventionPacket的英文缩写，中文全称为大数据病种组合，实质上是一种分组方法。

 

　　由于大数据病种分值付费是基于这种分组方式开展的分值付费工作，因此DIP也成为了大数据病种分值付费的代名词，即以大数据技术为基础，从海量数据中发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征，对病案数据进行客观分类，通过一定区域范围的全样本病例数据形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。

 

　　02

 

　　DIP分组各地可以进行调整吗？

 

　　国家医保局医保办发〔2020〕45号文指出“国家层面统一确定病种分值目录库、核心与综合病种的划分标准等。试点城市根据本地数据，按照统一病种组合规则，形成各自城市的病种分值目录核心病种与综合病种库。”

 

　　各地区可以形成自己的DIP分组，但需要按照统一的病种组合规则，遵守国家医保局的标准进行调整。

 

　　这样的设计是由于DIP是基于大数据统计分析之后呈现出来的分组，体现存在即合理的理念，因此若出现了新的病种，理论上应当予以接受。此外各个地区的人口数量、病例情况远小于全国各地汇总的数据，对于一个二、三、四线城市，要分到14000个主要病种组合是不现实的，大部分病组可能例数都小于15例，此时需要将这些病种纳入到综合病种中进行聚类处理。因此，最终各地的主要病种组合数可能远小于14000组，预计根据城市规模大小，DIP分组数量应当在6000~10000组之间，个别经济不发达的地区分组数可能少于6000组。

 

　　03

 

　　DIP的优点和缺点是什么？

 

　　DIP的优点在于：

 

　　1、与DRG一样，DIP是一种将临床过程同质、资源消耗相近的病例分到同一个组的分组方法，可以与总额预算、点数法等进行很好的结合，应用于医保精细化的支付和管理。

 

　　2、DIP的分组过程无需预先设定分组框架，可以减少临床专家的参与。分组的形成基于医疗机构实际数据表现，更加灵活。

 

　　3、手术组采用排列组合的方式，分组颗粒度细，对复杂手术的分组结果更合理。

 

　　DIP的缺点在于：

 

　　1、分组框架实质上基于ICD-10和ICD-9-CM3的亚目、类目，但ICD-10和ICD-9-CM3的设计目的是疾病分类统计，并不能完全保证同一个类目下的临床过程同质、非同一类目下临床过程不同质。因此，会出现部分分组结果可能与临床认知不符的情况。

 

　　2、由于分组结果依赖于数据本身，分组结果受病案质量的影响更大，对医疗机构和监管体系都提出了更高的要求。

 

　　3、内科治疗病例仅考虑主要诊断进行分组，仅个别次要诊断纳入辅助目录进行调整。没有考虑大多数次要诊断对资源消耗的影响。因此在内科治疗方面的分组相对更粗。

 

　　4、组数过多，一定程度上会增加医保及医疗机构在管理方面的难度。

 

　　04

 

　　病案首页质量对DIP有什么影响？

 

　　DIP的分组基于病案首页的ICD-10与ICD-9-CM3编码，因此在实际运行过程中也需要医疗机构提供病案首页作为分组依据。由于DIP分组的框架结构以ICD-10和ICD-9-CM3的前几位编码为依据，因此ICD-10和ICD-9-CM3的填写质量对DIP分组的影响更加显著。由于DIP的组数更多，可以预计，因病案问题导致DIP分组变化的可能性将远高于DRG。因此，医疗机构在应用DIP时，也需要非常注意病案首页的上传规范与质量。病案首页质量提升可以参考国新健康正式上线且成功落地的智能病案校验系统。

 

　　05

 

　　DIP适用于哪种类型的城市和医疗机构？

 

　　DIP的分组特点在于分组较细，无需临床专家参与。这样的特点使得它在任何一种类型的城市或医疗机构应用时都有其优缺点。

 

　　在大城市或高级别医疗机构应用DIP，优点在于可以发挥DIP组数较多、分组较细的特点；缺点在于临床合理性的问题会较为突出，且管理难度的提升较为明显。在小城市或低级别医疗机构应用DIP，其优点在于分组过程无需临床专家参与，对医保局和医疗机构医保办的专业能力要求没有那么高，便于推广；缺点在于病例数量少，无法发挥分组较细的优点，且小城市或低级别医疗机构病案质量普遍较差，对分组影响更大。

 

　　目前《上海市深化医改重点行动计划（2020-2022年）》提出到2022年，实现在总额预算框架下“四位一体”（DRG、大数据病种、按床日付费、按人头包干）的多元复合医保支付模式。其它地区可根据自身实际情况采用DRG或DIP或两者结合的方式进行拨付。

 

　　06

 

　　DIP的运行机制是什么？

 

　　通过大数据技术，DIP建立一套用于医保病种分值精准付费和医疗过程行为监管的标准目录。标准目录库分为主目录和辅助目录。其中，主目录是根据疾病加上治疗共性特征形成的，主要用于形成支付单元和基准支付标准。由于疾病复杂程度、患者个体差异等风险因子会导致在同一个病种下资源消耗程度不同，同时，为了合理支付，避免组别高套、诱导住院、风险选择、分解住院等不合理行为的出现，因此在主目录的基础上，根据临床疾病的严重程度、合并症并发症这些疾病的个性特征形成辅助目录，用于医疗费用的精准支付和监管。

 

　　辅助目录通过与主目录关联，对主目录的支付费用进行正向校正和负向校正。正向校正是指根据个体疾病差异、年龄差异对主目录进行正向的支付调整；而负向校正是指通过对不合理行为的监管，根据规则对各组高套、诱导住院、分解住院等行为进行监管预警，并将其结果应用到结算中，对医疗机构或相应病例进行费用扣减。最终构建了一套支付与监管一体化的标准体系，即DIP的核心运行机制。

 

　　07

 

　　DIP如何进行基金监管？

 

　　DIP与DRG都是一种打包付费的体系，其原理都是将临床过程同质、资源消耗相近的病例纳入同一组按同一个标准进行支付。因此，与DRG类似，DIP支付方式下医疗机构的营收=∑〖病组均费×病组病例数〗。作为一种打包付费的方式，医疗机构已经没有提高单病例均费的动力。因此，传统按项目付费方式下的串换项目、过度诊疗并不是DIP的监管重点。

 

　　DIP的监管仍然要从病组和病例数两个方面去考虑。从病组角度，在DIP付费方式下，医疗机构有意或无意的编码错填会导致分组及对应均费的极大变化，因此病案首页的合规性、准确性是医保需要重点监管的部分。从病例角度，每增加一个病例医疗机构可以得到一份病组均费，因此在低标准入院、分解住院、虚假住院等问题上发生的概率也相对较高。

 

　　第二篇DIP与DRG的区别

 

　　08

 

　　DIP与DRG国家医保局发文

 

　　2019年6月5日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药管理局发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》。通知要求，各试点城市及所在省份要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保完成各阶段的工作任务，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。

 

　　2020年10月19日，国家医疗保障局发布《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》。

 

　　09

 

　　DIP与DRG在分组方面的主要区别是什么？

 

　　本质上，DIP和DRG都是将临床过程同质、资源消耗相近的病例分入同一个组，两个分组方案的主要区别在于如何判断临床过程同质、资源消耗相近的分组思路上有所不同。

 

　　DRG的分组思路是两层架构，首先根据临床过程同质原则，由临床医生确定MDC和ADRG的框架结构，再根据资源消耗由统计人员确定DRG分组。这样的好处是首先确保分组在临床上具有一定的合理性，缺点是如果一开始的临床框架结构定的不合理，统计学能发挥的作用有限，导致分组不合理。DRG中一般确定的ADRG在300~500组之间，根据年龄、合并症、并发症、治疗结局等因素细分的DRG一般在600~2000组之间。

 

　　2019年10月16日，国家医疗保障局印发了《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发﹝2019﹞36号，以下简称《通知》），正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（以下简称《技术规范》）和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》（以下简称《分组方案》）两个技术标准。CHS-DRG采用的国家医保版ICD-10编码包含疾病诊断2048个类目、10172个亚目、33324个条目，国家医保版ICD-9-CM-3编码包含手术和操作890个亚目、3666个细目和12995个条目。依照“临床过程相似性”和“资源消耗相似性”的分组原则进行核心疾病诊断相关组（ADRG）分组，分别设立167个外科手术操作组、22个非手术室操作组及187个内科诊断组、总共376个核心疾病诊断相关组。可覆盖所有危急重短期（60天以内）住院病例。

 

　　DIP的分组思路是直接对病例的诊断手术进行排列组合，根据一定的统计学原理（如大于15例）生成分组。这一过程直接根据数据分析完成，无需临床专家的参与。只要数据量足够大，就可以突破临床框架的限制，体现了存在即合理，分组相对灵活。一般组数较多，在6000~14000组之间。

 

　　DIP其实并非没有框架结构，而是直接采用了ICD-10和ICD-9-CM3编码体系的框架，即认为ICD-10和ICD-9-CM3的前几位编码相同则临床过程同质，不同则临床过程不同质。

 

　　10

 

　　DIP与DRG在基金分配方案方面的主要区别是什么？

 

　　根据国家医保局医保办发〔2020〕45号文，DIP也采用总额预算+点数法进行年初预算、年终决算，对综合病种、异常高值的病例也会采用专家评议等方法确定分值，同时把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，根据点数进行支付。整体的拨付方案与DRG基本一致，尤其是与国新健康在金华、柳州、佛山、浙江省本级、广西省本级等多地实际操作的DRG拨付方案高度一致。

 

　　11

 

　　DRG和DIP可以融合吗？

 

　　DRG自1988年美国首次提出并应用于付费以来，已经在世界各地运行了三十余年，是一套较为成熟的病例分组及医保基金管理与支付的体系。但在我国的实际应用过程中，尤其是CHS-DRG的推进过程中，遇到了部分地区专业能力不足、工作进度缓慢等问题。

 

　　DIP是我国创新提出的分组方案，基于单病种的思路，结合大数据的统计方法，承认医疗机构现状，分组更细、更加灵活。在我国各地区发展不平衡的情况下，更适合部分地区快速的开展医保支付方式改革。同时也存在分组过程临床合理性、分组受数据质量影响较大等问题。

 

　　目前国内有些学者提出“DIP是DRG的初级版本”，笔者认为开展DIP的地区，经过一段时间之后过渡到DRG的可能性是有的，但并不是很大。更有可能的是结合DRG和DIP的优点，互相融合形成一套适应于中国医疗体制的支付方案。具体的融合可能发生在以下两个方面：

 

　　1、分组方案的融合。DRG目前组数较少，不利于高难度复杂病例的支付，未来在各地实践之后必然要进一步细化。DIP分组过多，内科治疗组分组较粗，且部分病组与临床认知不符，也需要吸收DRG的思路进一步的完善。因此，未来的分组可能出现双方各自吸收对方优点，规避自身缺点的情况，发展成一套互相融合的分组体系。

 

　　2、使用场景的融合。目前DRG和DIP均用于支付，国家医保局也推荐各地采用DRG或DIP中的一种进行支付即可。从医保基金支付的角度，采用分组更少的DRG更便于管理，采用分组较多的DIP更有利于与医疗机构沟通。因此，未来DRG和DIP可能在医保支付的使用场景上有一定的融合，发挥各自的优势，共同应用于医疗保障体系的建设。

 

　　国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知

 

　　医保办发〔2020〕45号

 

　　各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：

 

　　为落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，持续推进医保支付方式改革，提高医疗服务透明度，提升医保基金使用效率，我局制定了《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（以下简称《试点工作方案》）。现将《试点工作方案》印发给你们，请按照要求组织试点城市申报材料，于10月20日之前报送我局医药管理司。

 

　　附件：区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案

 

　　国家医疗保障局办公室

 

　　2020年10月14日

 

　　附件：

 

　　区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案

 

　　为落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，持续推进医保支付方式改革，提高医疗服务透明度，提升医保基金使用效率，制定本方案。

 

　　一、总体要求

 

　　（一）指导思想

 

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，以人民健康为中心，发挥医保基金战略性购买作用，更好地依托定点医疗机构为参保人提供医疗服务，提高医保基金使用绩效，提升医保精细化管理服务水平。

 

　　（二）基本原则

 

　　坚持以人民为中心，把点数法和区域总额预算结合，促进医疗资源有效利用，着力保障参保人员基本医疗需求。坚持透明高效，以客观数据为支撑，充分反映医疗服务产出，调动医务人员积极性。坚持尊重医疗规律，实行多元复合支付方式，实现住院医疗费用全覆盖。坚持动态维护，多方沟通协商，完善病种组合目录、病种分值等动态维护机制。

 

　　（三）试点目标

 

　　用1-2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。建立起现代化的数据治理机制，形成数据采集、存储、使用的规范和标准。逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系，完善医保与医疗机构的沟通谈判机制。加强基于病种的量化评估，使医疗行为可量化、可比较。形成可借鉴、可复制、可推广的经验，为下一步在更大范围推广打好基础。

 

　　二、试点范围和要求

 

　　以地级市统筹区为单位。试点城市应符合以下条件：当地政府高度重视和支持试点工作，有较强的参与基于大数据的病种分值付费方式改革意愿或已开展病种分值付费工作；试点工作对辖区内医疗机构全覆盖；医保部门有能力承担国家试点任务，牵头制定本地配套政策，并统筹推进试点；试点城市已做实基本医疗保险市级统筹，近年来收支基本平衡；医保经办管理机构具备较强的组织能力和管理服务能力，具备使用疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目、医保结算清单等全国统一的医保信息业务编码的基础条件。

 

　　三、组织管理

 

　　国家医保局负责制定试点工作方案，提出试点城市选择和监测评估标准，完善协商谈判机制并指导各地开展试点工作。

 

　　省级医保部门负责试点城市的遴选、认定、培训、指导及考核等工作。

 

　　首都医科大学国家医疗保障研究院受国家医保局委托，组织专家成立技术指导组，协助我局制定按病种分值付费技术规范、分组方案和管理办法，为各地医保部门开展试点工作提供技术支持。

 

　　四、试点内容

 

　　（一）实行区域总额预算管理

 

　　统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素，建立健全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制，合理确定医保总额预算指标。不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。

 

　　（二）实现住院病例全覆盖

 

　　国家层面统一确定病种分值目录库、核心与综合病种的划分标准等。试点城市根据本地数据，按照统一病种组合规则，形成各自城市的病种分值目录核心病种与综合病种库。试点城市按照本地区前3年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算，确定核心病种的分值。对于综合病种、异常高值的病例，可通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值。对于异常低值的病例，按实际费用确定病种分值。确定精神类、康复类及安宁疗护等住院时间较长的病例使用床日付费。

 

　　（三）制定配套的结算方式

 

　　根据按病种分值付费的特点，完善相应的医保经办规程和协议管理流程。医保经办机构按照本年度基金预算支出的总量，预拨一定周期资金（原则上为一个月），并在周期内按点数法结算。试点城市开展病种费用测算，分类汇总病种及费用数据，根据各病种平均费用等因素计算分值。试行分值浮动机制，引入医疗机构等级系数，区分不同级别医疗机构分值，并动态调整。对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种，制定的病种分值标准在不同等级医疗机构应保持一致。年底对医疗机构开展绩效考核，按照协议约定将绩效考核与年终清算挂钩。

 

　　（四）打造数据中心

 

　　在具备使用全国统一的相关医保信息业务编码的基础上，开展医保结算清单、医保费用明细表等的质量控制工作。加强数据治理能力建设，制定数据填写、采集、传输、储存、使用等有关管理办法。开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作，为医保支付方式改革和医保管理精细化打下基础。

 

　　（五）加强配套监管措施

 

　　针对病种分值付费医疗服务的特点，充分发挥大数据的作用，制定有关监管指标，实行基于大数据的监管。加强基于病种的量化评估，促进地区医疗服务透明化，避免高套编码、冲点数等行为。加强重点病种监测，确保医疗质量。

 

　　（六）完善协议管理

 

　　由试点地区规范本地的协议文本，完善按病种分值付费相关内容，对总额预算、数据报送、分组、结算等予以具体规定，强化医疗行为、服务效率等内容。明确医疗机构、经办机构等权责关系，落实有关标准、制度。

 

　　（七）加强专业技术能力建设

 

　　成立包括医保经办机构、医疗机构以及大学、科研机构人员等组建的专家队伍。形成以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系。探索将门诊按人头、按项目，紧密型医共体总额付费转化为点数，并与住院服务点数形成可比关系，实现全区域点数法总额预算。

 

　　五、实施步骤

 

　　（一）报名阶段

 

　　2020年10月中旬前，各省（区、市）医保局参考试点城市的条件，选择符合条件的城市，形成申请报告报送到国家医保局。

 

　　（二）准备阶段

 

　　2020年10月底前，国家医保局评估并确定试点城市名单。初步完成国家病种组合目录框架及相关基础标准。

 

　　2020年10-11月，各试点城市报送历史数据，由国家医保局统一组织使用试点城市数据形成本地化的病种分组。开展国家试点技术规范培训，指导试点城市掌握病种组合、分值付费的基本原理和方法，完善病种分值付费国家试点的配套文件。结合全国医保信息平台建设，按照最新技术标准规范和统一医保信息业务编码标准，由各试点城市完善与试点医疗机构的信息接口改造，实时采集所需数据。

 

　　（三）付费阶段

 

　　2020年12月，各试点城市使用实时数据和本地化的分组方案实行预分组，做好付费技术准备工作。

 

　　自2021年3月起，根据试点地区技术准备和配套政策制订情况，具备条件的地区备案后可以先行启动实际付费；2021年年底前，全部试点地区进入实际付费阶段。

 

　　六、试点保障机制

 

　　（一）组织领导机制

 

　　各试点城市医保部门主要负责同志要牵头成立试点领导机构，指定专人负责试点工作，组织技术专家队伍，全面落实试点任务和要求。各试点城市要充分调动医疗机构的积极性，建立与医疗机构的沟通协商机制，确保试点顺利进行。

 

　　（二）定期报告机制

 

　　由试点地区医保部门定期总结工作进展及成效，形成阶段性报告，按规定时间上报国家医保局（另行通知），包括地方病种组合目录动态维护和分值付费标准测算等基础准备工作进展，以及具体的组织实施情况、开展效果等。

 

　　（三）监测评估机制

 

　　由国家医保局组织专家开展跟踪评价，对试点地区按病种分值付费工作进展、医保基金运行情况进行监测，对医保精细化管理能力和服务水平提升、医疗机构运行机制转变、参保人受益等付费实施效果进行阶段评估。

 

　　（四）学习交流机制

 

　　加强试点地区间交流学习，及时总结试点经验做法，形成典型案例，将先进地区主要做法、阶段性成果、配套政策规定等进行宣传推广，带动试点进展。

 

　　（五）宣传引导机制

 

　　积极做好组织宣传，确保试点城市的医疗机构、行政部门、参保群众充分了解和理解支付方式改革在提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性方面的重要作用，为试点工作营造良好舆论氛围。