10月19日，国家医疗保障局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》的通知，提出用1-2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。

 

　　10月28日，国家医保局在广东省广州市召开区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点工作推进暨培训会，要求各地医保部门按照试点方案要求加强组织领导，明确责任分工，细化实施方案，扎实推进试点工作。

 

　　随着国家医保局的发文和推进工作，DIP成为医保各方关注重点，消息人士称试点城市不会低于60个。考虑到大家对DIP不够熟悉，以下就各方广泛关注的问题进行答复，以期为今后的DIP实践提供有益参考。

 

　　01

 

　　DIP是什么？

 

　　DIP是Diagnosis-InterventionPacket的英文缩写，中文全称为大数据病种组合，实质上是一种分组方法。由于大数据病种分值付费是基于这种分组方式开展的分值付费工作，因此DIP也成为了大数据病种分值付费的代名词，即以大数据技术为基础，从海量数据中发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征，对病案数据进行客观分类，通过一定区域范围的全样本病例数据形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。

 

　　02

 

　　DIP的运行机制是什么？

 

　　通过大数据技术，DIP建立一套用于医保病种分值精准付费和医疗过程行为监管的标准目录。标准目录库分为主目录和辅助目录。其中，主目录是根据疾病加上治疗共性特征形成的，主要用于形成支付单元和基准支付标准。由于疾病复杂程度、患者个体差异等风险因子会导致在同一个病种下资源消耗程度不同，同时，为了合理支付，避免组别高套、诱导住院、风险选择、分解住院等不合理行为的出现，因此在主目录的基础上，根据临床疾病的严重程度、合并症并发症这些疾病的个性特征形成辅助目录，用于医疗费用的精准支付和监管。

 

　　辅助目录通过与主目录关联，对主目录的支付费用进行正向校正和负向校正。正向校正是指根据个体疾病差异、年龄差异对主目录进行正向的支付调整；而负向校正是指通过对不合理行为的监管，根据规则对各组高套、诱导住院、分解住院等行为进行监管预警，并将其结果应用到结算中，对医疗机构或相应病例进行费用扣减。最终构建了一套支付与监管一体化的标准体系，即DIP的核心运行机制。

 

　　03

 

　　DIP的优点和缺点是什么？

 

　　DIP的优点在于：

 

　　1、 与DRG一样，DIP是一种将临床过程同质、资源消耗相近的病例分到同一个组的分组方法，可以与总额预算、点数法等进行很好的结合，应用于医保精细化的支付和管理。

 

　　2、 DIP的分组过程无需预先设定分组框架，可以减少临床专家的参与。分组的形成基于医疗机构实际数据表现，更加灵活。

 

　　3、 手术组采用排列组合的方式，分组颗粒度细，对复杂手术的分组结果更合理。

 

　　DIP的缺点在于：

 

　　1、 分组框架实质上基于ICD-10和ICD-9-CM3的亚目、类目，但ICD-10和ICD-9-CM3的设计目的是疾病分类统计，并不能完全保证同一个类目下的临床过程同质、非同一类目下临床过程不同质。因此，会出现部分分组结果可能与临床认知不符的情况。

 

　　2、 由于分组结果依赖于数据本身，分组结果受病案质量的影响更大，对医疗机构和监管体系都提出了更高的要求。

 

　　3、 内科治疗病例仅考虑主要诊断进行分组，仅个别次要诊断纳入辅助目录进行调整。没有考虑大多数次要诊断对资源消耗的影响。因此在内科治疗方面的分组相对更粗。

 

　　4、 组数过多，一定程度上会增加医保及医疗机构在管理方面的难度。

 

　　04

 

　　病案首页质量对DIP有什么影响？

 

　　DIP的分组基于病案首页的ICD-10与ICD-9-CM3编码，因此在实际运行过程中也需要医疗机构提供病案首页作为分组依据。由于DIP分组的框架结构以ICD-10和ICD-9-CM3的前几位编码为依据，因此ICD-10和ICD-9-CM3的填写质量对DIP分组的影响更加显著。由于DIP的组数更多，可以预计，因病案问题导致DIP分组变化的可能性将远高于DRG。因此，医疗机构在应用DIP时，也需要非常注意病案首页的上传规范与质量。病案首页质量提升可以参考国新健康正式上线且成功落地的智能病案校验系统。

 

　　全程全景的人工智能病案质量控制系列(一)

 

　　全程全景的人工智能病案质量控制系列(二)

 

　　05

 

　　DIP分组各地可以进行调整吗？

 

　　众所周知，CHS-DRG下发了376个ADRG标准和618个DRG标准。其中376个ADRG不允许各地自行调整，而618个DRG仅作为参考，各地可以调整。由于DRG的分组原理是先定框架，因此，ADRG确定之后，DRG层级可以做的调整相对较少。

 

　　那么，DIP分组是否允许各地自行调整，在多大程度上进行调整呢？国家医保局医保办发〔2020〕45号文指出“国家层面统一确定病种分值目录库、核心与综合病种的划分标准等。试点城市根据本地数据，按照统一病种组合规则，形成各自城市的病种分值目录核心病种与综合病种库。”笔者个人理解，这段话的意思是各地区可以形成各自的DIP分组，但需要按照统一的病种组合规则，遵守国家医保局的标准进行调整。

 

　　这样的设计是由于DIP是基于大数据统计分析之后呈现出来的分组，体现存在即合理的理念，因此若出现了新的病种，理论上应当予以接受。此外各个地区的人口数量、病例情况远小于全国各地汇总的数据，对于一个二、三、四线城市，要分到14000个主要病种组合是不现实的，大部分病组可能例数都小于15例，此时需要将这些病种纳入到综合病种中进行聚类处理。因此，最终各地的主要病种组合数可能远小于14000组，预计根据城市规模大小，DIP分组数量应当在6000~10000组之间，个别经济不发达的地区分组数可能少于6000组。

 

　　06

 

　　DIP适用于哪种类型的城市和医疗机构？

 

　　DIP的分组特点在于分组较细，无需临床专家参与。这样的特点使得它在任何一种类型的城市或医疗机构应用时都有其优缺点。

 

　　在大城市或高级别医疗机构应用DIP，优点在于可以发挥DIP组数较多、分组较细的特点；缺点在于临床合理性的问题会较为突出，且管理难度的提升较为明显。在小城市或低级别医疗机构应用DIP，其优点在于分组过程无需临床专家参与，对医保局和医疗机构医保办的专业能力要求没有那么高，便于推广；缺点在于病例数量少，无法发挥分组较细的优点，且小城市或低级别医疗机构病案质量普遍较差，对分组影响更大。

 

　　目前《上海市深化医改重点行动计划（2020-2022年）》提出到2022年，实现在总额预算框架下“四位一体”（DRG、大数据病种、按床日付费、按人头包干）的多元复合医保支付模式。其它地区可根据自身实际情况采用DRG或DIP或两者结合的方式进行拨付。

 

　　07

 

　　DIP如何进行基金监管？

 

　　DIP与DRG都是一种打包付费的体系，其原理都是将临床过程同质、资源消耗相近的病例纳入同一组按同一个标准进行支付。因此，与DRG类似，DIP支付方式下医疗机构的营收=∑〖病组均费×病组病例数〗。作为一种打包付费的方式，医疗机构已经没有提高单病例均费的动力。因此，传统按项目付费方式下的串换项目、过度诊疗并不是DIP的监管重点。

 

　　DIP的监管仍然要从病组和病例数两个方面去考虑。从病组角度，在DIP付费方式下，医疗机构有意或无意的编码错填会导致分组及对应均费的极大变化，因此病案首页的合规性、准确性是医保需要重点监管的部分。从病例角度，每增加一个病例医疗机构可以得到一份病组均费，因此在低标准入院、分解住院、虚假住院等问题上发生的概率也相对较高。

 

　　具体的监管思路可以参考国新健康在金华地区上线的DRG大数据监管体系。

 

　　DRG付费下的监管创新

 

　　08

 

　　DIP与DRG在分组方面的主要区别是什么？

 

　　本质上，DIP和DRG都是将临床过程同质、资源消耗相近的病例分入同一个组，两个分组方案的主要区别在于如何判断临床过程同质、资源消耗相近的分组思路上有所不同。

 

　　DRG的分组思路是两层架构，首先根据临床过程同质原则，由临床医生确定MDC和ADRG的框架结构，再根据资源消耗由统计人员确定DRG分组。这样的好处是首先确保分组在临床上具有一定的合理性，缺点是如果一开始的临床框架结构定的不合理，统计学能发挥的作用有限，导致分组不合理。DRG中一般确定的ADRG在300~500组之间，根据年龄、合并症、并发症、治疗结局等因素细分的DRG一般在600~2000组之间。

 

　　DIP的分组思路是直接对病例的诊断手术进行排列组合，根据一定的统计学原理（如大于15例）生成分组。这一过程直接根据数据分析完成，无需临床专家的参与。只要数据量足够大，就可以突破临床框架的限制，体现了存在即合理，分组相对灵活。一般组数较多，在6000~14000组之间。

 

　　DIP其实并非没有框架结构，而是直接采用了ICD-10和ICD-9-CM3编码体系的框架，即认为ICD-10和ICD-9-CM3的前几位编码相同则临床过程同质，不同则临床过程不同质。

 

　　09

 

　　DIP与DRG在基金分配方案方面的主要区别是什么？

 

　　根据国家医保局医保办发〔2020〕45号文，DIP也采用总额预算+点数法进行年初预算、年终决算，对综合病种、异常高值的病例也会采用专家评议等方法确定分值，同时把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，根据点数进行支付。整体的拨付方案与DRG基本一致，尤其是与国新健康在金华、柳州、佛山、浙江省本级、广西省本级等多地实际操作的DRG拨付方案高度一致。

 

　　10

 

　　DRG和DIP可以融合吗？

 

　　DRG自1988年美国首次提出并应用于付费以来，已经在世界各地运行了三十余年，是一套较为成熟的病例分组及医保基金管理与支付的体系。但在我国的实际应用过程中，尤其是CHS-DRG的推进过程中，遇到了部分地区专业能力不足、工作进度缓慢等问题。

 

　　DIP是我国创新提出的分组方案，基于单病种的思路，结合大数据的统计方法，承认医疗机构现状，分组更细、更加灵活。在我国各地区发展不平衡的情况下，更适合部分地区快速的开展医保支付方式改革。同时也存在分组过程临床合理性、分组受数据质量影响较大等问题。

 

　　目前国内有些学者提出“DIP是DRG的初级版本”，笔者认为开展DIP的地区，经过一段时间之后过渡到DRG的可能性是有的，但并不是很大。更有可能的是结合DRG和DIP的优点，互相融合形成一套适应于中国医疗体制的支付方案。具体的融合可能发生在以下两个方面：

 

　　1、 分组方案的融合。DRG目前组数较少，不利于高难度复杂病例的支付，未来在各地实践之后必然要进一步细化。DIP分组过多，内科治疗组分组较粗，且部分病组与临床认知不符，也需要吸收DRG的思路进一步的完善。因此，未来的分组可能出现双方各自吸收对方优点，规避自身缺点的情况，发展成一套互相融合的分组体系。

 

　　2、 使用场景的融合。目前DRG和DIP均用于支付，国家医保局也推荐各地采用DRG或DIP中的一种进行支付即可。从医保基金支付的角度，采用分组更少的DRG更便于管理，采用分组较多的DIP更有利于与医疗机构沟通。因此，未来DRG和DIP可能在医保支付的使用场景上有一定的融合，发挥各自的优势，共同应用于医疗保障体系的建设。