《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）于2021年2月19日正式发布，自5月1日起实行。

 

　　《医疗保障基金使用监督管理条例》全文共5章50条，主要明确了医保基金使用监管的四个重要方面：

 

　　一是监管主体。

 

　　医保基金使用主体主要包括医疗保障经办机构、定点医药机构和参保人员；医保基金监管主体除医疗保障行政部门外，还包括与此项工作有关的各部门等。

 

　　二是各方责任。

 

　　医疗保障经办机构要健全业务等管理制度、做好协议管理（包括建立协商谈判机制）、信息公开、基金拨付等工作；定点医保机构要按规定提供医药服务并建立医保基金使用内部管理制度等；参保人员在就医、购药过程中也要遵守医保相应规定，不得获得非法利益。

 

　　三是监督管理要求。

 

　　一方面，医疗保障行政部门需加强服务协议管理和与有关部门的信息交换和共享、创新监管方式，并根据基金监管需要开展专项检查和部门联合检查；另一方面，在实施监督检查时，明确了医疗保障行政部门可进入现场检查等多项具体措施，并可依法委托符合法定条件的组织开展相应执法工作。

 

　　四是监管重点和处理方法。

 

　　《条例》分别对医疗保障经办机构、定点医药机构和参保人员的违规违法行为及其惩戒办法做了规定。其中，需依法处理的各类情形，均是各种易发、多发违规违法行为，需要基金使用主体引以为戒；各类情形对应的处理办法，为基金监管方提供了明确的执行依据。

 

　　第三十七条医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

 

　　第三十八条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

 

　　（一）分解住院、挂床住院；

 

　　（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

 

　　（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

 

　　（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

 

　　（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

 

　　（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

 

　　（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

 

　　第三十九条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

 

　　（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

 

　　（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

 

　　（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

 

　　（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

 

　　（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

 

　　（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

 

　　（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

 

　　第四十条定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

 

　　（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

 

　　（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

 

　　（三）虚构医药服务项目；

 

　　（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

 

　　定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

 

　　第四十一条个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

 

　　（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

 

　　（二）重复享受医疗保障待遇；

 

　　（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

 

　　个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。