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      • 医保飞行检查之——血液透析专项检查

      • 来源：墨江县医疗保障局作者：墨江县医疗保障局浏览：

        去年，国家医保局飞行检查工作专注于四大重点专项检查，包括骨科高值耗材专项检查、心血管介入治疗专项检查、血液透析专项检查和医药集中带量采购专项检查。本篇详细介绍血液透析专项检查。

        一、背景
              随着我国社会的经济发展，慢性肾脏病的发病率呈现逐年上升的趋势，从而导致接受血液透析治疗的患者数量逐年增长。目前，我国接受血液透析的患者已经接近70万，成为世界上接受血液透析患者数量最多的国家。由于血液透析需求量大、治疗周期长、次数多，医保待遇也面临着较大的压力和不确定性，同时医疗行为的复杂性和不确定性也增加了基金监管的难度。因此，需要采取有效的措施来应对。
             二、范围
              血液透析是血液净化的泛称，将患者的血液引出体外，通过净化装置清除致病物质，达到净化血液和治疗疾病的目的。治疗原理包括弥散、对流、吸附和超滤等方式。血液透析的主要治疗方式包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过和血液灌流。医疗费用的主要构成项目包括透析治疗费、耗材费、药品费和检查检验费。
              血液透析常规使用的药品包括：抗凝剂(肝素、低分子肝素、阿加曲 班、枸橼酸钠)， 治疗低血钙症药物(各类碳酸钙、醋酸钙等钙剂，维生 素 D 制剂(阿法骨化醇) )，治疗高钙血症药物(降钙素)， 治疗继发性 甲状旁腺功能亢进药物 (西那卡塞) ，治疗高磷血症药物(碳酸镧、司维 拉姆)， 治疗左卡尼汀缺乏症药物(左卡尼汀)等。
              血液透析常规检查包括：每月： 移植物内瘘超声检查；每 3 个月：血常规、血液生化(肝肾功能、电解质、血脂等) 、自 体动静脉内瘘超声检查；每 6 个月： 血清铁蛋白和转铁蛋白测定、全段甲状旁腺激素、血清 前白蛋白、C-反应蛋白、β2 微球蛋白、Kt/V (尿素清除指数)  和 URR (尿素下降率)、心血管结构和功能、传染病标志物(乙肝、丙肝、梅毒、 艾滋病) 。
               血液透析一般均作为统筹地区的门诊特殊病种或门诊慢性病种由统 筹基金按一定比例进行报销。因各地政策不同，有的地方规定只报血透项 目，有的可扩展至相关耗材、药品、检查，从而会存在一些区域性的、以 规避当地政策限制为目的违规。
               三、重点违规问题
        (一) 虚构医药服务项目
              医疗机构将实际未实施的诊疗项目、实际没有使用的药品或耗材进行 收费， 或者收费数量超过实际开展、使用的数量。如虚记透析次数、多计 配套耗材使用量等。由于血液透析具有长期稳定性的特点，治疗方式基本 不变， 部分医院会下长期医嘱，无论病人是否来治疗，均按医嘱收费， 甚 至病人去世后仍继续收费。在虚构医药服务项目的违规情况下，有时还存 在医疗机构与患者的合谋，如医疗机构采用免收个人自付费用、提供免费 三餐、赠送一些礼品或者直接返还现金等方式招揽透析病人， 而这些费用 都要在虚构医药服务项目骗取的基金中开支。
        (二) 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施
              医疗机构收费的诊疗项目、耗材或药品与实际操作、使用的不符，一 般是将低价的串换成高价的收费， 或将非医保的串换成医保范围内的收费。 在门特门慢报销存在支付范围的情况下， 还存在将支付范围外的串换成支 付范围内的列入该病种报销。如将血液滤过治疗串换为价格更高的血液透 析滤过治疗收费。
        *需要注意的是单纯将非医保的串换成医保范围内的或者将门特门慢支付范围外的串换成支付范围内的， 直接获益方是相关参保人员而非医疗机构。医疗机构可能与参保人员合谋，也可能只是为了降低参保人员自付吸引参保人员在本机构就诊。
        (三) 重复收费
               在收取某诊疗项目费用时另行收取其内涵中所包含的其他项目和耗材。如一些地区“血液灌流”治疗项目包含“血液透析”治疗，医疗机构在做“血液灌流”时，同时收取“血液透析”和“血液灌流”的治疗费用； 还有在收取血液透析治疗费同时收取透析液、置换液的费用等。
        (四) 超标准收费
              超过医保规定的支付标准进行收费。如公立医院诊疗项目收费超出本类型医院的规定标准，耗材、药品未执行“零差率”销售规定。
        (五) 分解项目收费。
              将某诊疗项目中的步骤或内涵组成分别单独收费。如将“血液透析滤过”项目分解为“血液透析”和“血液滤过”收费。(与重复收费的区别 是，重复收费是做 ABC 项目收 ABC+B,分解项目收费是ABC 项目收A+B+C)。
              (六) 违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务。
               主要是医疗机构超出《血液净化标准操作规程》的要求，超出合理必 要的频次进行血液透析和相关检查、超出常规用量开药等，以及将应当一 次就诊完成的治疗行为或者一张处方完成的开药行为分解为二次以上。
              *需要注意的是本类违规， 涉及的治疗服务、耗材、药品均实际提供， 只是超出常规量、缺乏合理必要性。如果表现为过度诊疗、过度检查、超 量开药、重复开药，但有证据证明未实际提供相应的治疗服务、耗材、药 品且存在故意(非操作失误) ，则应属于第(一) 项“虚构医药服务”。
               另外， 在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药或者提供其他不 必要的医药服务，一般会引起参保人员负担和医保基金支出增加、医疗机 构收入增加的后果。但在分解处方的情况下， 医疗机构可能因为分解获益， 如多次诊疗多收诊察费、一般诊疗费、医事服务费等，或者在按病种结算、 按次打包结算的情况下多结算医保费用；也可能总的收费没有直接增加， 只是通过分解处方，达到降低次均费用等应对考核要求的目的。
        (七) 其他违法违规行为
              1.支付方式类违规，主要有：在 DRG/DIP 付费的统筹区，定点医疗机 构通过高套病组多结算医保基金；在按项目付费、按次包干或次均限额的 统筹区，定点医疗机构通过缩短单次透析的时间、增加透析次数以收取更 多费用；在按日或按月包干付费的统筹区， 医疗机构则易出现减少透析次 数等治疗不足的违规现象，导致参保人健康权益受到损害。血液透析常见 的医保支付方式及与之相关的违规现象详见本手册附件 2。
              2.参保人员频繁就诊，超出正常使用量开具大量药品，通过倒卖药品 或接受现金返还等方式，骗取医保基金。
              3.药品超限定支付范围使用医保基金支付：骨化三醇注射液限肾透析 并有低钙血症的患者，碳酸镧咀嚼片限透析患者高磷血症，碳酸司维拉姆片限透析患者高磷血症， 左卡尼汀注射液限长期血透患者在血透期间使用。
         
        四、重点检查方法
              比对人员，确定检查对象->核验资质->盘点固定资产->盘点进销存->检查血透治疗室现场->核实患者情况->检查财务报表和凭证->比对数据->检查病历记录->检查询问医务人员。

        五、数据筛查规则

         

        序号 筛查目的 筛查规则
        1

        初筛虚构医药 服务项目问题

        单人日均透析数量＞ 0.43 次
        2

        单人日均透析数量≥本统筹区参保人员平均日均透析数量×1.2
        3

        单人单日透析次数＞ 1
        4

        血液透析管路数量-血液透析数量＞ 0

        血液透析器数量-血液透析数量＞ 0
        5

        单人两次血液透析治疗间隔时间≤20 小时
        6

        血透机日均使用时间＞ 12 小时(具体根据该医疗 机构营业、排班时间确定参数)
        7

        比对患者家庭住址、工作单位、入出院时间等信息，核查是否存在患者集中治疗情形， 包括地址 相对集中、单位相互关联、时间相对接近等
        8

        初 筛 串 换 药 品、医用耗材、 诊疗项目和服 务设施问题

        统计全市血透机构产生的每个血透相关项目的使 用率进行统计，同时统计每家血透机构产生的血 透相关项目的使用率。单家血透机构产生的某项 目的使用率＞ 0.6，且该项目全市使用率＜ 0.4， 判定该项目可能与血透关系不大，可能存在过度 检查或者串换
        9

        某机构某类费用占比＜全市某类费用占比× 1.2 或某机构某类费用占比＞全市某类费用占比/1.2
        10

        初筛重复收费问题

        “连续性血液净化(机器法)”和“连续性血液净 化(机器法加收)”同时收取
        11

        血液透析费用与血温、血压、血容量、在线尿素 等监测项目以及透析液/置换液同时收取
        12

        “血液灌流”和“血液透析/滤过”同时收取
        13

        初筛超标准收 费问题

        “腹膜透析/连续性血液净化”等按小时收费的项 目，每天收费超过 24 小时
        14

        血液透析相关项目价格＞当地确定的标准
        15

        初筛分解项目 收费问题

        同时收取“连续性血液净化”和“连续性血液净 化(机器法加收)”(仅被检地区“连续性血液净 化(机器法)”定价小于“连续性血液净化”+ “连续性血液净化(机器法加收)”时筛查)
        16

        血液透析数量-血液透析管路数量＞ 0 (在将“血 液透析滤过”分解为“血液透析”+ “血液滤过”时)
        17

        初筛违反诊疗 规 范 过 度 诊 疗、过度检查、 分解处方、超 量开药、重复 开药或者提供 其他不必要的 医药服务。问 题

        被检医疗机构血透次均费用≥全市平均血透次均 费用×1.2
        18

        被检医疗机构透析人次人头比≥本统筹区参保人 员平均透析人次人头比×1.2 (透析人次人头比= 透析结算人次/透析结算人数)
        19

        单人医嘱离院后 3 日内再次入院， 再次入院诊断 为肾透析或者其他肾病内科
        20

        DRG结算时， 上传“39.9500 血液透析”，收费为 “血液灌流”“血液滤过”费用；上传“39.9501 血液滤过”，收费为“血液透析”“血液灌流” 费用；上传“39.9600x003 血液灌流”， 收费为 “血液滤过”“血液透析”费用；上传“39.9500 血 液 透 析 ” 或 “ 39.9501 血 液 滤 过 ” 或 “39.9600x003 血液灌流”，未上传“39.9500x007 连续性肾脏替代治疗[CRRT]”时，收取“连续性 血液净化”费用；进入“肾透析”病组，缺少血 液透析、腹膜透析相关费用
        21

        骨化三醇注射液、碳酸镧咀嚼片、碳酸司维拉姆 片、左卡尼汀注射液等药品使用的对应时间段没有透析费用
        22

        住院 1 周以内检查检验费用或药品费用占比＞ 90%(放化疗患者、特殊疾病使用昂贵药品患者除 外)
        23

        住院期间床位费/除检查检验外所有费用 80%
        24

        单次处方同种药理作用的药物(如降压药等)＞ 3

         

        来源：墨江县医疗保障局

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