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      • 十八项医疗质量安全核心制度解读

      • 来源：网络作者：武汉协和医院医务浏览：

        01、手术分级制度

        何为手术分级制度

        手术分级制度是指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。

         

        按照国家《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（卫办医政发【2012】94号）规定，手术分为四级。

         

        手术分级具体考虑的指标有哪些

        手术分级主要从技术难度、手术过程和手术风险等相关指标进行考虑，具体包括但不限于以下几项：
         

        1

        技术难度相关指标包括手术复杂程度、对手术医师资质要求、对手术所需人员配置、所需手术器械和装备复杂程度等。

         

        2

        手术过程相关指标包括手术时长、麻醉时长等。

         

        3

        手术风险相关指标包括手术死亡率、围手术期死亡率、手术主要并发症发生率等。

        医院如何进行手术分级和医师资质管理

        手术分级目录和医师资质由医院医疗技术管理委员会管理。医院在医疗技术管理委员会的指导下成立院、科两级技术审核考核小组。
         
        科室技术审核考核小组负责：
        1. 制定科室的手术分级目录，并报医务办公室和手术室备案；
        2. 制定一级至四级手术资质升级标准中各种手术的数量标准、技术标准、质量标准，并报医务办公室备案；
        3. 科室内部一级和二级手术资质审核，以及三级和四级手术资质的初步审核。
         
        医院技术审核考核小组具体负责三、四级手术医师资质技术审核。

        手术分级管理与医师职称的关系

        手术分级授权评估根据医师手术能力、已开展手术效果、发生的手术并发症以及存在的风险、隐患等情况进行综合评估。医师职称可作为手术资质评估的参考条件之一，但不是唯一依据。

        一级手术

        • 主治医师以上

        • 本院临床工作时间在1年以上

        • 在上级医师指导下能完成一定例数的一级手术

         

        经科室审核考核小组审核合格后，获一级手术资格。

        二级手术

        • 主治医师及以上

        • 本院临床工作时间在3年以上

        • 在上级医师指导下完成本专业领域内一定例数的二级手术

           

        经科室审核考核小组审核合格，获得二级手术资格。

        三级手术

        • 高年资主治医师（聘主治医师5年以上）、副主任医师及以上

        • 本院临床工作时间在5年以上

        • 在上级医师指导下完成本专业领域内一定例数的三级手术

         

        经医院审核考核小组审核合格后，获得三级手术资格。

        四级手术

        • 高年资副主任医师（聘副主任医师5年以上）、主任医师及以上

        • 本院临床工作时间在10年以上

        • 在上级医师指导下完成本专业领域内一定例数的四级手术

        经医院审核考核小组审核合格后，获得四级手术资格。

        手术分级目录与医师手术资质如何更新

        01、医务办公室：发布通知，开始手术分级和医师资质目录更新工作。
         
        02、科室审核考核小组：评估与审核本科室手术分级和医师资质目录，形成更新意见。
         
        03、医务办公室：初步审核科室提交的手术分级与医师资质更新意见。
         
        04、医疗技术临床应用管理委员会：审核科室提交的手术分级目录和人员资质授权变更申请，形成最终审核意见。
         
        05、医务办公室：根据审核结果，公布新的手术分级与医师资质目录。
         
        06、临床医师：根据新的手术分级与医师资质目录开展手术。
         

        02、手术安全核查制度 

        何为手术安全核查制度

        手术安全核查制度是指由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。

        制度要点

        1. 手术安全核查制度适用于各级各类手术，其他有创操作可以参照执行。
        2. 手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
        3. 医务办公室和护理部负责对本院手术安全核查制度实施情况进行监督和管理，并持续改进。

        如何执行手术安全核查  

        手术安全核查应当由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同执行，具体流程如下：
         
        麻醉实施前：
        由麻醉医师主持，手术医师和手术室护士参与，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
         
        手术开始前：
        由手术医师主持，麻醉医师和手术室护士参与，三方共同核查患者身份（姓名、 性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
         
        患者离开手术室前：
        由手术室护士主持，手术医师和麻醉医师参与，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

        执行手术安全核查有哪些注意事项 

        手术安全核查必须按照制度要求的步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作。
         
        术中需要用药或输血时，由麻醉师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

        如何填写与保存手术安全核查表 

        按照《手术安全核查制度》的要求，手术安全核查表作为对手术安全核查工作的客观记录，应当由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
         
        住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

        手术安全核查的重要意义  

        手术安全核查是确保手术患者安全，降低手术风险的有效措施。医务人员应当秉承高度负责的工作态度，严格执行手术安全核查制度，按照制度要求就手术安全问题进行认真问答、充分沟通，避免核查内容不完整或核查人员缺席，从而有效降低手术差错发生概率，切实保障医疗质量与患者安全。
         

        03、急危重患者抢救制度

        何为急危重患者抢救制度 

        急危重患者抢救制度是指为控制病情、挽救生命，对急危重症患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。

        急危重患者的范围     

        包括但不限于出现以下情形的患者：
         
        ❀  病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；
         
        ❀  生命体征不稳定并有恶化倾向等。

        急危重患者抢救由谁协调组织？

        ❀  临床科室急危重患者的抢救，由科主任、上级主管医师或在场的年资最高的医师负责组织和实施。
         
        ❀  临床科室应制定抢救常规，指派有一定临床经验和技术水平的医师和护士担任抢救工作，对于病情复杂的，要及时请上级医师和有关的专科参加抢救。
         
        ❀  紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者抢救，不受执业范围限制。

        抢救设备和药品如何管理？ 

        ❀  抢救设备及药品齐全
        定人保管      定位放置      定量储存
        定期检查      定期消毒      随时补充
         
        ❀  各类仪器
        保证性能良好，避免抢救时出现故障。
         
        ❀  抢救物品
        不得外借，值班护士交接班要做好记录，保证随时投入抢救。

        参加抢救的基本要求和原则  

        ❀  参加抢救人员
        应全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。
         
        ❀  涉及科室部门
        必须全力配合，畅通无阻。需要他科协助抢救时，被邀请科室必须派人及时到场参加抢救，不得拒绝和拖延时间。
         
        ❀  多科共同抢救
        由主管科室负责指挥抢救，必要时由医务办公室或医院总值班指定负责人指挥抢救。

        抢救过程的注意事项 

        • 抢救过程中，要严密观察病情，用药处置准确。
        • 若需要口头医嘱，必须准确、清楚，尤其是药品、剂量、给药途径与时间等要交待清楚， 护士执行前应复述口头医嘱，并请医师确认。
        • 抢救完成后6小时内应当将医嘱及抢救记录详细记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。
        • 对抢救工作须严格交接班制度，对病情变化、抢救经过、用药情况要详细交代。
        • 在抢救患者的同时，及时与病人家属沟通，病情变化及病危情况随时向家属交待。

        抢救结束后的查对和清理要求  

        ❀  严格查对制度，各种急救药物、输液空瓶、输血空瓶等用完后要统一放置，以便事后统一处理和查对。
         
        ❀  抢救物品使用后，要及时清理，归还原处和补充，并保持整齐清洁。
         
        ❀若抢救传染病患者，则要按照传染源消毒常规进行处理。

        特殊抢救工作的上报        

         ❀  凡重大伤亡事故及大批来院抢救的病人，应向医务办公室或医院总值班报告，并要逐级上报医院领导及省、市卫生健康主管部门。

        来源：武汉协和医院医务办公室
        声明：转载仅做分享，本文著作权归原创者所有，如有侵权请联系小编进行删除。

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