据国家医保局消息，3月16日，国家医保局、国家卫生健康委等三部门联合发布《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》，提出14条具体措施，旨在通过医保支付政策的杠杆作用，全面撬动基层医疗卫生服务能力提升，让居民“家门口的医院”成为就医首选。
这份被业内称为“基层医疗医保支持操作手册”的文件，包含了14条具体举措，直指基层医疗长期存在的资金、待遇、服务三大痛点。
政策发布一周，基层医疗卫生机构、医务人员和患者最关心的问题是：这些好政策如何从文件走向现实？基层医院该如何行动？医生和患者能获得哪些实实在在的好处？
多年来，基层医生活没少干，钱却不多，好的人才留不住。而这次新文件提出的“按人头付费”医保支付方式，不仅仅是改善待遇那么简单，更意味着医院运行方式和医生角色都要发生重大变化。
从“治病挣钱”到“防病省钱”，这种转变，能调动医生的积极性吗？
对此，近期白岩松在新闻周刊栏目点评到：医保支付方式按人头付费不仅改善了医生待遇，患者也少生病晚生病。
新方案的核心是通过医保基金向基层倾斜，引导优质医疗资源下沉，并优化基层服务。文件明确，将健全医保总额动态调整机制，年度新增或可调剂的医保基金将重点向基层医疗卫生机构倾斜，以稳定其发展预期。同时，合理做好医共体内结余留用分配，并加大向基层的倾斜力度。
《意见》的总体思路清晰明确：强基层、固基础、保基本。通过医保支付的杠杆作用，系统性解决基层医疗资源不足、服务能力薄弱、患者信任度低等问题。
导向一：基金流向基层——稳定基层运行预期
• 优化医保基金区域总额管理：年度新增医保基金可适当向基层医疗卫生机构倾斜（《意见》第一条）
• 完善紧密型县域医共体总额付费：医共体结余留用分配要加大向基层倾斜（第二条）
• 拓展基层医保定点覆盖：每个街道（乡镇）至少1家基层机构纳入医疗救助定点（第三条）
导向二：待遇倾斜基层——引导患者基层就医
• 门诊保障强化：职工医保普通门诊支付比例不低于50%，居民医保门诊统筹主要依托基层开展，支付比例同样不低于50%（第四条）
• 住院差别化待遇：基层医疗卫生机构住院起付线合理降低，转诊患者起付线连续计算（第五条）
• 长期处方突破：符合条件的慢病患者，基层可单次开具不超过12周的长期处方（第四条）
导向三：服务便捷基层——提升就医体验
• 价格管理优化：一般诊疗费原则上10元左右，缩小不同等级医疗机构价格差距（第七条）
• 结算效率提升：结算时长压缩至申报后不超过20个工作日（第十二条）
• 数智赋能便民：支持刷脸支付、24小时智能咨询等（第十三条）
根据国务院去年发布的方案，到2027年也就是明年，基层医疗卫生机构布局将更加合理，力争居民15分钟可达最近的医疗服务点，也就是“15分钟医疗圈”。
但“圈子”建起来了，只能说第一步，物理上的接近，不等于心理上的亲近。如何让“15分钟医疗圈”真正用起来、转起来，需要基层医疗真正强起来，并建立起一整套能让各方都见到实实在在效益的运行机制。
提升药品供应保障，方便慢病患者
针对基层医疗机构常面临的缺药问题，文件提出支持提高药品供应保障能力，健全县、乡、村用药衔接联动机制，并加快建设医共体中心药房，实现医共体内用药目录统一。例如，山东滨州惠民县通过建立中心药房，将全县药品目录统一为773个品种，使患者在村卫生室就能开到与县级医院（884301）同款的药品。
对于高血压、糖尿病等慢性病患者，文件明确基层医疗机构可单次开具不超过12周的长期处方，且此类处方不再纳入次均费用考核，以解除基层医生的后顾之忧。湖南省等地已提前推行此类措施，方便慢病患者就近取药。
推行“按人头付费”，激励医生成为“健康管家”
文件引人关注地提出，有条件的地区可探索对签约居民实行门诊基金“按人头付费”。这种支付方式将医保资金打包支付给基层机构或家庭医生团队，激励医生从“治病”转向“防病”，通过加强健康管理来控制医疗成本。若实际治疗费用低于包干资金，结余部分可留用。
安徽芜湖繁昌区自2022年试点此项改革，将高血压、糖尿病等慢病患者纳入包干管理。改革后，医生工作重心转向疾病管理和预防，患者病情控制指标得到改善，医保资金产生结余，参与改革的村医收入也获得增长。2024年，该区试点病种扩大至5类，覆盖3万余人，年度医保包干资金总结余达576万元。
强化基层能力，应对现实差距
尽管我国已有超过90%的居民能在15分钟内抵达最近医疗点，但基层医疗机构与大医院之间仍存在明显差距。2024年数据显示，三级医院病床使用率达89.6%，而乡镇卫生院仅为52.4%。基层医疗机构的服务能力、药品配备和人才吸引力仍是待解难题。
国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员顾雪非表达了自己的观点：传统的按项目付费，就是鼓励多提供服务，是以服务数量为中心的激励。后来的改革趋势改到以总额付费，按人头付费，这种叫前瞻性付费。前瞻性付费的好处，是让医疗机构不再有冲量的冲动，但是它可能会带来的新挑战：服务不足。所以普遍国际上的支付方式改革，它还结合按结果付费，通过考核的结果，来进行支付调整，或者是叫按绩效付费。
此次三部门联合发力，正是希望通过医保支付方式的系统性改革，配套药品保障、服务价格调整等措施，增强基层卫生机构的吸引力，引导患者首诊在基层，最终实现“强基层、稳二级、控三级”的医改目标，让“15分钟医疗圈”不仅可及，更优质可用。
第一步：医保定点与价格政策落地（1个月内完成）
1. 医保定点申请：未纳入定点的机构立即准备材料，主动对接当地医保部门。
2. 价格项目梳理：梳理可开展的上门服务、家庭病床、互联网复诊、中医康复等项目，按规定备案。
3. 收费结构优化：在一般诊疗费（10元左右）基础上，合理配置高价值服务项目。
第二步：医共体深度参与与绩效管理（1-3个月）
1. 协作机制建立：与牵头医院明确转诊标准、会诊流程、资源共享方案。
2. 绩效考核聚焦：设立专人跟踪“县域内就诊率”“基层基金使用占比”等核心指标。
3. 资源争取策略：在医共体管委会中积极发声，争取设备、人才、资金支持。
第三步：服务能力提升与患者体验优化（持续进行）
1. 慢病管理标准化：建立高血压、糖尿病等常见慢病管理路径，提供规范化服务。
2. 长期处方推广：对病情稳定的慢病患者主动提供长期处方服务，减少患者往返。
3. 数字化升级：配备刷脸支付设备，培训使用医保智能体，提升服务效率。
家庭医生迎来价值认可期
• 收入模式变革：从“固定工资”向“签约服务费+绩效奖励”转变，服务价值货币化。
• 职业定位升级：从“开药医生”转型为“健康管理者”，专业价值获得医保认可。
• 行动建议：积极参加家庭医生培训，提升沟通、管理和专业能力。
长期处方权赋予专业信任
• 处方权限扩大：符合条件的慢病患者可开具不超过12周的长期处方。
• 医患关系深化：患者依从性提高，建立长期稳定的信任关系。
• 行动建议：熟练掌握慢病用药规范，建立患者随访和用药指导机制。
绩效激励与结余分配直接挂钩
• 绩效导向明确：医共体绩效考核结果与基金结余留用、次年总额直接挂钩。
• 基层倾斜保障：结余分配明确要求向基层倾斜，一线医务人员受益更直接。
• 行动建议：关注服务质量、患者满意度和健康管理成果，积极参与绩效改进。
医保的指挥棒已经落下，未来的区域医疗竞争，不再是单体医院盲目扩张的规模战，而是整个医共体体系的协同战。顺势重构医院的病种结构与绩效分配，才是管理者真正的生存之道。
